Entenda seus direitos e o caminho legal para garantir o acesso a terapias essenciais como o Método ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, sem negativa do plano.
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Muitos planos ainda argumentam que o tratamento prescrito (como o Método ABA) não está incluído na lista obrigatória de procedimentos da ANS. Contudo, a Lei 14.454/2022 esclareceu: o Rol é exemplificativo. O que vale é a prescrição médica para a saúde do beneficiário.
A prática de limitar o número de sessões de terapias como fonoaudiologia e terapia ocupacional para pessoas com autismo já foi considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). A intensidade do tratamento deve ser definida pelo médico, não pelo convênio.
Se o plano de saúde não oferece profissionais especializados no método prescrito (como o ABA) em sua rede credenciada, ele tem a obrigação de custear o tratamento integralmente fora da rede. Isso significa reembolso ou pagamento direto à clínica indicada.
Para garantir que o tratamento de pessoas com autismo não seja atrasado pela burocracia, a legislação prevê uma ferramenta judicial essencial: a Liminar.
O que é a Liminar? Trata-se de uma decisão judicial provisória e urgente, emitida por um juiz, que pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento imediatamente, muitas vezes em 24 a 48 horas, antes mesmo do julgamento final do processo. É um mecanismo para proteger o direito à saúde e à vida.
Para que seja possível uma análise jurídica completa e eficaz, reunir a documentação correta é o primeiro passo.
Laudo Médico Detalhado e Atualizado
O documento mais crucial. Deve conter o diagnóstico (CID), a indicação clara do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a prescrição das terapias e o número de sessões ou horas semanais (ex: "Método ABA, 40 horas semanais", "Fonoaudiologia", "Terapia Ocupacional").
Negativa Formal do Plano de Saúde
Se o plano negou o tratamento, é fundamental ter essa negativa por escrito (e-mail, carta ou número de protocolo). Isso serve como prova da resistência do plano.
Relatórios e Encaminhamentos Adicionais
Qualquer outro relatório de médicos, psicólogos ou terapeutas que reforce a necessidade e urgência do tratamento será valioso.
Documentos Pessoais e do Plano
Carteirinha do plano de saúde, contrato do plano e documentos de identidade do beneficiário e do responsável.
Advogado | OAB/ES 32.306
Com atuação dedicada aos direitos da pessoa com autismo e suas famílias, oferecemos orientação jurídica especializada para garantir o acesso a tratamentos essenciais negados por planos de saúde. Entendemos a urgência e a importância de cada caso.
Atuação em todo o Brasil, com atendimentos virtuais e presenciais (com hora marcada).
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Não. Se o plano não possui em sua rede credenciada um profissional com a qualificação específica prescrita pelo médico (ex: certificação ABA), ele deve custear o tratamento com um profissional fora da rede, sem custos adicionais para o paciente.
Não no caso de uma liminar. O objetivo da decisão liminar é obrigar o plano a custear o tratamento (seja pagando diretamente a clínica ou depositando os valores) desde o início, justamente porque a família não pode arcar com os custos elevados.
Por se tratar de um pedido urgente envolvendo saúde, os juízes costumam analisar os pedidos de liminar muito rapidamente. Em muitos casos, uma decisão é emitida em 24 a 72 horas após o protocolo da ação.